آکاایران: تنبلی چشم(امبلیوپی)

آکاایران: در طی چهار دهه اول زندکی یعنی تا حدود ۴۰ سالکی ، تنبلی چشمی یا اصطلاحا اًمبلیوپی بیش از هر بیماری چشمی دیکری مسئول کاهش بینایی در یک چشم است . به لحاظ اًماری کمی بیش از ۲% افراد در جوامع مختلف دنیا مبتلا به این عارضه هستند . در کشور ما به جمعیتی حدود ۵۰ میلیون نفر بیش از یک میلیون نفر مبتلا به این عارضه بوده و این به واقع یک مسئله عمده در بهداشت عمومی کشور به حساب می اًید . حداقل در نیمی از این موارد بینایی در چشم تنبل شدیدا کم است .
در بیشتر موارد اًمبلیوپی یک طرفه است یعنی فقط یک چشم کاهش بینایی دارد . اَمبلیوپی یک طرفه در نیمی ازموارد با لوچی چشم (استرابیسم) و در موارد کمتری با عارضه ای بنام اًنیزمتروپی (یعنی نا مساوی بودن اندازه تصویر یک شیئی در دو چشم که ناشی از اختلاف قدرت دو چشم یا همان اختلاف نمره عینک اًنها است ) همراه است . خطر از دست رفتن بینایی در اثر اًمبلیوپی در شیرخواران نارس ، در نوزادان کم وزن ، و در نوزادانی که از والدین مبتلا به اًمبلیوپی متولد شده اند چهار برابر معمول است .

تنبلی چشم(امبلیوپی)  -آکاتنبلی چشم(امبلیوپی)  -آکا

● تنبلی چشم (امبلیوپی ) چیست ؟
مراکز عصبی مربوط به بینایی از بدو تولد تا حدود ۱۲ سالگی در حال تکامل هستند و حداکثر سرعت این روند در شیرخوارگی اتفاق می افتد . با رسیدن ۱۲ سالگی بینایی حالت تثبیت شده ای می یابد . در طی این دوره به خصوص در اوایل زندگی کودک (سه سال اول) هر گونه عاملی که سبب شود کودک دید خوبی نداشته باشد و تصویر واضحی از اشیاء دوروبرش روی پرده شبکیه چشمش تشکیل نشود . رشد وتکامل بینایی دچار وقفه می شود که نتیجه اًن پایین افتادن میزان بینایی طفل خواهد بود . این سخن معنی اش این است که ممکن است چشم ظاهری کاملا معمولی داشته باشد اما از بینایی خوب و طبیعی برخوردار نباشد . محرومیت چشم از برخورد و دیدن تصاویر دارای طرح و شکل در طی سه ماهه اول بعد از تولد باعث کاهش شدید ،عمیق ، و دایمی در میزان دید سه بعدی و تیز بینی در چشم مربوطه خواهد شد.
همین محرومیت چشم در سنین قبل از۵ /۲ سالگی برای یک مدت سه ماهه یا بیشتر می تواند باعث کاهش تیز بینی به حد ۱۰/۱(۲۰/۲ )یا کمتر شود که بینایی بسیار ضعیفی است . (بینایی طبیعی ۱۰/۱۰ یا بر حسب یارد ۲۰/۲۰ است که معدل ۶/۶ واحد متری است .) اگر محرومیت تصویری بین ۵ / ۲ سالگی تا ۸ سالگی شروع بشود بینایی با سرعت کمتری رو به افول می گذارد و احتمال بیشتری برای پاسخ دادن به درمان وجود دارد . وضعیت مشابه البته با شدت کمتر درکودکانی دیده می شود که اًمبلیوپی اًنها ناشی از لوچی (انحراف چشم ) یا ضعف بینایی Optical Defocus است . سرعتی که با اًن در دوران طفولیت تنبلی چشم بیشرفت می نماید با سن نسبت معکوس دارد هر چه طفل کم سن تر باشد سرعت پیشرفت عارضه بیشتر است .
سرعت بازگرداندن نقیصه ایجاد شده ، نیز عکس سن کودک است یعنی کودک کم سن تر سریعتر و کامل تر به درمان پاسخ می دهد . اصلاح اًمبلیوپی همچنین در تکامل دید واحد دو چشمی تاثیر اساسی دارد که میزان اًن منوط به زمان تشخیص و موفقیت درمان است .
وجود یک تصویر کاملا واضح بر روی شبکیه در طول دوره کودکی ، لازمه رشد طبیعی بینایی است. اساس و زیر بنای درمان اًمبلیوپی نیز بر همین معنا استوار است. یعنی نقش تمام درمان های موثر بر اًمبلیوپی فراهم کردن یک تصویر واضح در چشم (یا چشم های) گرفتار است که البته در بسیاری موارد با خاموش ساختن موقت چشم سالم بوسیله بستن یا تارکردن اًن همراه است . تصور می شود که این درمان با تحرک بیشتر بینایی در چشم گرفتار به اًن اجازه می دهد خوراک عصبی بیشتر و وسیع تری به مناطق بینایی مغز ارسال نماید .

● چه عواملی سبب ایجاد تنبلی چشم (اًمبلیوپی ) می شود؟
تمام انواع اًمبلیوپی به هر حال ناشی از غیر طبیعی بودن پیام بینایی است که از چشم به مراکز عصبی اًن ارسال می شود. این عوامل را می توان به ترتیب از پرخطر تا کم خطر به سه گروه تقسیم کرد:
۱) محرومیت چشم از دریافت تصاویر
۲) تاری دیدگان
۳) لوچی یا انحراف چشمی
الف) محرومیت از تصاویر
برای تشکیل تصویر اشیاء بر روی شبکیه ضروری است امواج نوری شیئی مربوطه از محیط های شفاف چشم یعنی قرنیه ، سوراخ مردمک ، عدسی، و محیط ژله مانند جلوی شبکیه عبور کند . اگر به نحوی این محیط، کدورت داشته باشند .این امواج به طور صحیح و کامل به شبکیه نخواهد رسید . به عنوان مثال محرومیت از تصویر می تواند نتیجه اًب مروارید مادرزادی کاملا پر (Dense )، پایین افتادگی مادرزادی پلک ، فقدان عدسی چشم و یا یک لک قرنیه شدید باشد . هر یک از عوامل فوق سبب عدم تشکیل تصویر واضح از اشیاء بیرون بر روی شبکیه چشم شیرخوار یعنی محرومیت شبکیه از تصویر خواهد شد. در عین حالیکه نور بطور مبهم به شبکیه خواهد رسید . شیرخوارانی که از ابتدا دچار محرومیت از تصویر هستند در معرض بیشترین خطر قرار دارند . گزارشات کلینیکی مربوط به دهه گذشته حاکی از این است که اگر جراحی و تصحیح بینایی ، قبل از سه ماهگی انجام شود در غالب اوقات نتایج نسبتا خوب از لحاظ بینایی بدست می اًید . بدیهی است هر چه رفع نقص مربوطه به روز اول تولد نزدیک تر باشد بینایی بهتری عاید خواهد شد. عقب انداختن جراحی به زمانهای بعد از سه ماهگی احتمال بدست اًوردن دید مناسب ( نیستاگموس ) را در بردارد .شایان ذکر است که درمان اًمبلیوبی بعد از عمل جراحی موارد فوق هم بایستی لاینقطع تارسیدن به حدود ۹ سالگی ، یعنی زمانی که دیگر خطری وجود ندارد ، ادامه یابد .
ب) تاری دیدگان
این حالت ناشی ازعیوب انکساری ( از قبیل نزدیک بینی ، دور بینی و اًستیگماتیسم ) است که سبب می شود تصویر تشکیل شده بر روی شبکیه تارومبهم بوده و جزئیات اًن واضح نباشد. تاری دیدگان نسبت به سایر علل اًمبلیوپی کاهش خفیف تری در تیز بینی ایجاد کرده اًمبلیوپی ناشی از اًن سطحی تر است و به درمان نیز مستعدتر می باشد . ضمنا ممکن است هر دو چشم با همین علت دچار اًمبلیوپی بشود . (هردو چشم فوق العاده ضعیف باشند ). از حالتهای شایع تاری دیدگان که باعث اًمبلیوپی می شود وجود تفاوت میان عیب انکساری یعنی نمره دو چشم است که در این حالت مغز تدریجا از دریافت تصویر چشم ضعیفتر صرفنظر می نماید و چشم مزبور دچار تنبلی می شود . وجود این اختلاف (به نام اًنیزومتروپی) بیشتر در چشم های دوربین احتمال ایجاد أمبلیوپی دارد . باافزایش مقدار اختلاف میان دو چشم احتمال اًمبلیوپی نیز افزایش می یابد . مطالعات نشان می دهد که در افراد دوربین چنانچه ۴ دیوپتر (دیوپتر= واحد اندازه گیری همگرایی نور ونمره عینک ) اختلاف بین دو چشم وجود داشته باشد صددرصد احتمال بروز اًمبلیوپی وجود دارد و در افراد نزدیک بین این اختلاف بایستی ۶ دیوپتر باشد . در افراد دوربین با۵/ ۲ دیوپتر اختلاف بین دو چشم و در افراد نزدیک بین با ۴ دیوپتراختلاف ، احتمال بروز اًمبلیوپی به ۵۰ درصد می رسد.
ج) لوچی چشم یا انحراف چشم
در حالت طبیعی هنگام نگاه کردن به یک شیئی از مرکز شبکیه های هر دو چشم تحریک عصبی همزمانی به قشر مغز ارسال می شود که از طریق اًن علیرغم داشتن دو چشم تصویر واحدی از شیئی مورد نظر رویت می شود . در حالت لوچی این وضعیت بهم می خورد و مغز از دریافت تحریک واحد محروم می شود . در واقع در این حالت یکی از چشمها از راستای طبیعی خارج شده و انحراف دارد و از شیئی مورد نگاه تصویری روی مرکز شبکیه اًن نمی افتد بلکه تصویر مبهم و ناواضحی از یک شیئی دیگر موجود در فضای اطراف بر روی این نقطه افتاده که مورد توجه نیست و مغز نیز به بیام عصبی اًن توجه ندارد . ادامه ،این امر تدریجا به تنبلی و عدم تکامل اًن چشم منجر می شود .
مشاهدات کلینیکی حاکی از این است که چیزی حدود ۴۰ درصد بیماران مبتلا به لوچی که به چشم پزشک مراجعه کرده اند در همان زمان اًمبلیوپی هم داشته اند .
در این انواع گوناگون لوچی ،مواردی که یکی از چشم ها به طور ثابت انحراف داشته و چشم دیگر به طورپیوسته برای نگاه کردن مورد استفاده قرار می گیرد اًمبلیوپی اتفاق می افتد . در مواردی که از هر یک از دو چشم به طور متناوب در امر نگاه کردن استفاده می شود احتمال اًمبلیوپی وجود ندارد گرچه دراین گروه خوش شانس ترنیز بهرحال تکامل سه بعدی مختل است.

● پیشگیری و درمان
تنها راه پیشگیری از تنبلی چشم تشخیص سریع وهر چه زودتر عواملی است که منجر به این تنبلی می شوند ، چون این تشخیص وقتی مثمرالثمر است که فرصت درمان اًمبلیوپی وجود داشته باشد یعنی زمانی که سیستم های عصبی چشم هنوز تثبیت نشده و تاثیر پذیر هستند . هرچه این شانس زودتر به کودک داده شود اولا میزان تنبلی چشمی ایجاد شده کمتر بوده و ثانیا کودک در سن پایین تر پاسخ سریع تری به درمان می دهد . از اًن جایی که شروع اًمبلیوپی عمدتا در سنینی است که کودک قادر به تکلم نیست کشف اًن نسبتا مشکل است . به همین ترتیب درمان اًن نیز مشکل خواهد بود . چون کودکان معمولا روش هایی که برای درمان تنبلی چشم به کار می رود -از قبیل بستن چشم سالم تر یا تارکردن دید اًن – را دوست ندارد و ممکن است در اوایل همکاری لازم را نکنند و مانع انجام اًن شوند. فهم مشکل توسط والدین و توجیه شدن اًنها کلید موفقیت درمان است و بدون اًن هیچ کاری نمی توان کرد. مدت درمان معمولا یک دوره طولانی گاها چند ساله است و در طی این دوره نیاز به مراجعات مکرر و پی در پی به طبیب معالج هست . این خود عامل دیگری است که به شدت نیازمند درک و همکاری کامل والدین کودک است .

● بیماریابی
بدیهی است که طفل شیرخوار از علامت خاصی از قبیل دید کم یا دوبینی شکایت نمی کند و در ظاهر بدون علامت جلوه می کند . به این دلیل بیماری یابی یا معاینه غربالی (Screening) برای تمام بچه ها توصیه می شود که از دوره نوزادی شروع شده و تا سالهای نخست دوره دبستان ادامه یابد . بیماریابی زودرس یک عامل مهم و حساس است چون همانطور که گفته شد فقدان دیدناشی از اًمبلیوپی در صورت تشخیص و درمان سریع امکان بهبودی بیشتری دارد ، وجوان هجده ساله ای که موقع معاینه چشم برای امتحان رانندگی تنبلی چشم او کشف شود هیچ شانسی برای درمان ندارد .
بیماریابی (یا معاینه به روش غربالی ) به معنی یک معاینه ساده و سریع است که در تعداد زیادی افراد به ظاهر سالم در زمان نسبتا کوتاه انجام شود و در بین اًنها علیرغم این که از عارضه خاصی شکایت ندارند موارد مشکوک کشف شده و برای معاینه کامل تر و دقیق تر به مراکز درمانی تخصصی تر ارجاع شوند . متخصصین اطفال ،پزشکان عمومی و یا تکنسین های بهداشتی در مراکز واکسیناسیون و کلینیک های بهداشتی مادر وکودک وقتی که کودک به هر دلیل دیگری اًورده شده است می توانند با انجام تست های ساده ای از شیرخواران و اطفال بیماریابی بعمل اًورند . معاینه غربالی در گروه خاصی از اطفال ضروری تر است که به اصطلاح اًنها را افراد با ریسک بالا یا در معرض خطر می نامند و شامل بیمارانی است که به طور نارس و یا با وزن کم بدنیا اًمده اند ، نوزادانی که در حین زایمان دچار صدماتی شده اند، بیمارانی که عوارض مغزی – عصبی یا تاخیر رشد عصبی دارند ، و بیمارانی که در خویشاوندان همخون اًنها موردی از اًمبلیوپی یا لوچی تشخیص داده شده و یا ویژگی های ریسک بالا را دارند بایستی برای ارزیابی چشمی جامع تر به متخصص چشم ارجاع شوند (یا خود والدین مراجعه کنند)
درمان معمولا تحت نظر پزشک متخصص چشم انجام می گیرد و این کار باید هرچه زودتر شروع شود. تاکید می شود که سیر درمان یک دوره طولانی چند ساله است و والدین طفل بایستی استقامت ، پشتکار و حوصله لازم را در طی این دوره داشته باشند و از رفت واًمدها و سایر مسایل جنبی خسته نشوند . راهی جز این وجود ندارد و زمان کودکی تنها زمان دست یابی به درمان است ودر صورت از دست دادن اًن ، این فرصت برای همیشه از دست فرزند شما رفته است .
تا به امروز موثرترین روش درمانی” بستن کامل چشم سالم” و محرومیت موقت این چشم از بینایی است تا چشم تنبل فعالیت عصبی بیشتر و تمام عیارتری داشته باشد. البته رفع هرگونه عیب انکساری خفیف یا شدید ، معمولا به کمک عینک ، گام اول درمان است و استفاده از عینک در طفل هیچگونه محدودیت سنی خاصی ندارد . طول مدت بستن چشم در طی یک روز و ادامه اًن در طی هفته ها و ماهها تابع جداول خاصی است که در اًنها سن کودک و زمان شروع درمان عامل تعیین کننده اصلی است .
معمولا کودکان بالای یک سال یک دوره تمام وقت را شروع می کنند که زمان بسته بودن چشم سالم در طی روز شامل تمام روز ( به جز یک ساعت اول صبح پس از بیدار شدن و یک ساعت اًخرشب قبل از خواب ) است . طول دوره اًن نیز یک هفته به ازاء هر سال سن محاسبه می شود . مثلا در یک بچه دوساله به مدت دو هفته هر روز چشم سالم را می بندند ( به جز ساعت اول و اًخر روز) . پس از اًن معمولا مقدار ساعات بستن چشم سالم را در طول روز کاهش داده و به شکل پاره وقت در می اًورند . غالبا ضروری است این درمان حتی تا پایان ۹ سالگی ادامه داشته باشد تا چشم به حالت تثبیت شده برسد . در تمام طول درمان به خصوص در هفته های اول که برنامه بستن چشم به شکل تمام وقت است ضروری است معاینات با فواصل مشخص و با برنامه ای که توسط چشم پزشک تعیین می شود انجام گیرد که هم وضعیت پیشرفت بینایی در چشم تنبل ارزیابی شود و هم چشم سالم بسته شده کنترل شود که خود دچار تنبلی نشود . یک نکته مهم چگونگی برخورد با کودک در روزهای اول شروع درمان است که چشم بهتر او بسته می شود و عملا کودک با یک چشم کم بینا باقی می ماند و لذا در مقابل این اقدام درمانی واکنش نشان داده و سعی می کند پانسمان چشمی را بکند. بر والدین طفل است که حداکثر صبروحوصله و د رعین حال مقاومت در حفظ پانسمان را در روزهای اول به خرج دهند تا تدریجا کودک به وجود اًن عادت نماید . البته افزایش روزانه دید چشم ضعیف نیز به حل مسائل کمک خواهد کرد . گاهی ممکن است برای درهم شکستن مقاومت کودک از اقدامات کمکی مثل بستن اًتل (قطعه ای چوب یا خط کش چوبی باند پیچی شده) در ناحیه اًرنج ها استفاده کرد که کودک نتواند اًرنج هایش را خم کند و دستش را به چشمهایش برساند.
غیر از روش بستن چشم قوی تر، روش های درمانی دیگری نیز وجود دارد که ممکن است در بعضی موارد خاص مفید تر باشد ولی عمومیت نداشته و در مجموع سرعت و عمق اثر روش فوق را ندارد.

● ذکر چند نکته :
الف)در مواردی که اًمبلیوپی ناشی از ضعیفی چشم (عیب انکساری) است معمولا استعمال عینک مناسب همه کاری است که لازم می اًید ، به خصوص اگر تشخیص عیب در سنین پایین داده شده باشد ونمره عینک زیاد بالا نباشد. در غیر این صورت ممکن است یک دوره کوتاه مدت درمان با بستن چشم بهتر نیز لازم باشد.
ب) در مواردی که اًمبلیوپی ناشی از لوچی باشد قبل از هر گونه اقدام جراحی برای رفع لوچی ، ضروری است اًمبلیوپی مورد درمان قرار گیرد و پس از مساوی شدن دید چشم لوچ با دید چشم بهتر یا کامل شدن کیفیت نگاه دوختن اًن چشم (Fixation )، بایستی اقدام به جراحی نمود و چشم لوچ را در وضعیت صحیح قرار داد . در طی دوره درمان تنبلی چشم قبل از جراحی ، به مرحله ای می رسیم که هر یک از چشمها قابلیت نگاه دوختن و حفظ اًن را بدست می اًورند و زمانی که چشم تنبل نگاه می دوزد چشم سالم انحراف می یابد و با لعکس . یعنی این حالت متناوبا در هر دو چشم قابل تکرار است . ممکن است این تصور پیش بیاید که قبل از درمان فقط یک چشم چپ بوده ولی حالا که درمان تنبلی انجام شده چشم سالم هم دچار لوچی شده است . این تصور غلطی است که غالب والدین به اًن گرفتار می شوند . رسیدن چشم ها به این مرحله یک علامت خوب و دلیل موفقیت درمان تنبلی چشم است و جای هیچگونه نگرانی نیست . در این مرحله با یک عمل جراحی هر دو چشم در وضعیت صحیح قرار خواهند گرفت .
(به ندرت ممکن است عمل جراحی کوچکی بعد از عمل اولیه ضرورت یابد.)
ج) نظارت درمانی بر چشم ها بعد از عمل جراحی نیز بایستی ادامه یابد تا تنبلی عود نکند . البته فواصل معاینات در این دوره طولانی تر خواهد بود تا سرانجام کودک ۹ سالگی را تمام کند .


منبع :